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DTM e Cirurgia de ATM (Cirurgia de ATM)

Muitos anos, muito estudo, muita discussão e principalmente, muitos talentos reunidos foram necessários para que hoje, nossa equipe pudesse oferecer com segurança todos os mais avançados recursos cirúrgicos para tratamento e, se necessário, substituição protética das articulações temporomandibulares.

 

Tema controvertido e gerador de muitos equívocos, o entendimento sobre a abordagem cirúrgica das ATMs deve ser feito com muito cuidado e sem precipitações. O texto abaixo, redigido pelo Prof. João Roberto Gonçalves foi usado na tese de Doutorado de sua orientada Karina Pizzol como considerações finais, em 2008. Ele expressa de maneira abrangente, a importância das cirurgias de ATM:

 

A ciência evolui em meio a erros e acertos. Avanços consistentes e embasados cientificamente só ocorrem mediante observação criteriosa e analítica dos fatos; sempre desprovida de tendenciosidades.

 

Historicamente, cirurgias de ATM evoluíram de maneira consistente, porém controvertida. Muito antes de Costen6 o advento do raio X no final do século XIX, ofereceu indícios para uma possível correlação entre diminuição do espaço intra-articular e dor facial. Essa constatação bastou para que uma série de condilectomias conservadoras ou radicais fosse realizada na tentativa de restabelecer o espaço diminuído. Claramente equivocada, essa técnica gerou inúmeros efeitos colaterais sempre acompanhados de mordida aberta anterior e dor.

 

Com o surgimento da ressonância magnética, viabilizou-se um diagnóstico mais minucioso e preciso dos componentes internos da ATM, principalmente do disco articular e de seus ligamentos e inserções. Assim, abriu-se caminho à interpretação de que os problemas relacionados à ATM originavam-se de posições anômalas dos discos articulares, perfurações ou outras alterações morfológicas que, de maneira simplista, foram tratados com menissectomias, reposicionamentos de disco, ou substituição dos discos morfologicamente alterados por implantes aloplásticos ou retalhos musculares pediculados. Novamente a instituição generalizada dessas técnicas não trouxe os resultados esperados para muitos pacientes. Embora os resultados iniciais fossem promissores, com índice de sucesso em torno de 91%27, o acompanhamento em longo prazo mostrou que pacientes submetidos a implantes de Proplast/Teflon (PT, Vitek Inc., Houston, TX) na sua maioria, desenvolviam reação de células gigantes por corpo estranho que os levavam a quadros dramáticos, irreversíveis e de solução paliativa10,14,17,24.

 

Paralelamente ao desenvolvimento das técnicas cirúrgicas para tratamento da ATM e suas consequências negativas, desenvolveu-se também técnicas conhecidas como de invasão mínima (artroscopia e artrocentese). O advento dessas técnicas derrubou a ideia de que um disco deslocado seria o causador da dor, uma vez que, com simples lavagem ou remoção de aderências da ATM ocorria melhora significativa dos sintomas1,13,15,16. Desse modo, assumiu-se que as alterações morfológicas seriam na verdade, consequências dos eventos bioquímicos que antecederam essa alteração, e não sua causa como acreditavam os seguidores de terapias intervencionistas.

 

Outra contribuição importante que a artroscopia e a artrocentese trouxeram foi o desenvolvimento de pesquisas sobre os eventos biológicos moleculares que ocorriam na articulação doente. A partir disso, observou-se uma sequência de eventos químicos que denunciavam a transição de um metabolismo anabólico (adaptativo) para um metabolismo catabólico (degenerativo) na articulação comprometida 7,22.

 

Embora a ATM tenha um grande potencial adaptativo devido à sua fibrocartilagem, essa adaptação depende da variabilidade biológica de cada indivíduo ante o agente agressor. Um exemplo disso são os pacientes que exercem apertamento ou outra parafunção, e pelo estímulo existente, podem sair de uma condição metabólica adaptativa para uma condição metabólica degenerativa. Somado ao processo degenerativo, é comum observar-se uma sintomatologia exacerbada nos pacientes portadores de DTM. Frequentemente acompanhados de dor crônica, os sintomas são normalmente desencadeados pelos sucessivos anos de processo patológico na ATM somado ao comprometimento emocional muitas vezes presente23.

 

Os portadores de dor crônica sofrem de sensibilização central pela estimulação continuada das vias aferentes associada a alterações no sistema inibitório descendente da dor19,21. O resultado importante dessas alterações é que a dor não reflete simplesmente a presença, intensidade ou duração de um estímulo específico na periferia, mas também mudanças na função do Sistema Nervoso Central34,35. Dessa forma, muitos pacientes sofredores de dor crônica não respondem de maneira previsível ao trauma cirúrgico, ainda que este venha a eliminar o fator etiológico que iniciou o estímulo doloroso. Como uma entidade própria, a dor ou a falha dos mecanismos fisiológicos de sua inibição, perpetua-se ou agrava-se independentemente da intervenção realizada28. Cirurgias em ATM ou outras cirurgias realizadas nesses pacientes participam, de maneira negativa, no sistema de retroalimentação de seus problemas físicos e emocionais. Portanto, o tratamento cirúrgico para portadores de dor crônica não é a melhor escolha35.

 

Felizmente as cirurgias em ATM não são rotina em nosso meio, como acontece com a cirurgia ortognática convencional. Nos Estados Unidos da América do Norte essa situação é bem diferente. O sistema privativo de saúde desse país teve participação direta no estímulo às intervenções complexas, principalmente as de caráter cirúrgico. A expectativa de que a complexa, cara e ousada intervenção possa trazer a solução para seu sofrimento e a posterior frustração por não atingir os resultados esperados, leva pacientes a repetidas cirurgias em ATM. Pacientes pagantes dos caros planos existentes sentem-se indulgentes com intervenções dispendiosas na tentativa subconsciente de sentir que esses procedimentos fazem jus ao dinheiro empregado. Esta linha de pensamento é agravada quando intervenções cirúrgicas estão envolvidas. Intervenções cirúrgicas, no entendimento do paciente abalado emocionalmente pela DTM com dor crônica, têm um caráter de socorro extremo, externo e totalmente desvinculado da participação do paciente ou mesmo de uma equipe multidisciplinar. É como se uma intervenção isolada fosse capaz de solucionar problemas que se desenvolveram ao longo de décadas e provavelmente por etiologias multifatoriais.

 

A evidenciação científica de que DTMs de origem articular são um evento multifatorial com respostas biológicas variáveis fez com que protocolos de tratamento generalizados e invasivos fossem questionados. Criou-se então um consensual preconceito sobre a execução de cirurgias nas ATMs pela comunidade científica baseado nos insucessos obtidos e na melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na dor crônica da ATM, gerando uma rejeição às intervenções cirúrgicas nessa articulação como forma previsível de tratamento. Assim, de um extremo passou-se a outro. E novos equívocos se somam resultando em mais dificuldade em se estabelecer bons protocolos de tratamento.

 

Esse preconceito generalizado não estaria presente caso terapias intervencionistas fossem aplicadas diante de condições específicas, o que reduziria em muito, os altos índices de insucesso acumulados no passado. Existem várias situações clínicas bem definidas em que a intervenção cirúrgica na ATM assume indicação indiscutível. São elas, as anquiloses, as microssomias hemifaciais tipo III, as reabsorções condilares idiopáticas totais, as reabsorções de origem reumatóide ou autoimune, os traumatismos com destruição condilar, os tumores e os pacientes previamente submetidos a múltiplas cirurgias, em especial as de implantes de Proplast/Teflon. Pacientes portadores dessas condições sofrem com o preconceito citado.

 

A rejeição à intervenção cirúrgica das ATMs, faz com que inúmeros pacientes portadores de reabsorção condilar idiopática sejam submetidos a sucessivas cirurgias ortognáticas na expectativa de se obter a estabilidade não conseguida nas cirurgias anteriores devido à patologia da ATM9. Pacientes com dramática restrição do espaço aéreo buco ou nasofaríngeo devido a patologias diversas da ATM que afetaram o crescimento mandibular são condenados a uma vida de limitações já que seus côndilos mandibulares não suportariam a amplitude do avanço mandibular necessário para atender suas necessidades. A mesma situação ocorre quando processos autoimunes acometem as ATMs em idade precoce. O comprometimento da articulação afeta o crescimento, gerando um padrão dolicofacial com severa retrusão mandibular onde a cirurgia ortognática isolada não é uma opção previsível29. Essas condições estão presentes na amostra estudada nesta série de artigos. Graças à superação de preconceitos e a uma convicção obstinada, a técnica desenvolvida pelo Dr. Larry Wolford mudou para melhor a vida de muitos pacientes. O desenvolvimento de uma prótese individualizada por meio da tecnologia CAD/CAM e com materiais biocompatíveis viabilizou um alto índice de sucesso para esses casos. Embora ainda não se saiba ao certo a longevidade dessa prótese, já é possível afirmar, com base nos resultados desta série de artigos, que o índice de estabilidade cirúrgica é extremamente satisfatório.

 

Os 19 anos de experiência do Dr. Wolford com a prótese estudada, somados a mais de 540 substituições de ATM com sucesso, faz com que esse tipo de prótese customizada represente uma opção real para inúmeros pacientes carentes de soluções definitivas para seus problemas.

 

Não há como ignorar, que em alguns raros casos da amostra estudada, a melhora nas funções e na sintomatologia dolorosa foi limitada*. Mas são esses mesmos casos na qual há uma história de sucessivas e fracassadas tentativas de intervenção cirúrgica somada ao desenvolvimento de sensibilização central. Esses casos merecem estudos complementares. O que se observou na grande maioria dos casos, foi justamente o oposto. Os resultados mostraram que as próteses totais de ATM (TMJ Concepts system®) apresentam estabilidade em longo prazo (1 a 11,9 anos de acompanhamento), sendo uma técnica viável para casos de reconstrução de ATM na qual se faz necessário grandes avanços mandibulares com rotação anti-horária do plano oclusal. Pacientes com deformidades dentofaciais decorrentes de patologias da ATM são os grandes beneficiados pela técnica. Porém, esse não foi o único benefício observado. O aumento significativo do espaço aéreo bucofaríngeo incrementou a qualidade de vida a esses pacientes. Enquanto a cirurgia ortognática isolada em pacientes com ATMs saudáveis viabiliza, segundo Gonçalves8 (2006), um aumento médio de 4,4 mm nas dimensões faringeanas, a incorporação da cirurgia de substituição das ATMs em pacientes com comprometimento irreversível possibilitou resultados semelhantes (média de 4,9 mm). As mudanças em tecido mole comportaram-se de forma previsível diante da movimentação esquelética e otimizaram a estética facial que, de maneira nenhuma, poderia ser alcançada pelos métodos convencionais de cirurgia ortognática.

 

Assim, é preciso que se olhe para as cirurgias de ATM sem uma visão mercadológica e livre de preconceitos. A substituição das ATMs por prótese, embora rara, tem se mostrado uma ótima opção quando bem indicada, e algumas vezes, é a única opção de tratamento presente. Para que se reverta essa visão preestabelecida sobre as intervenções cirúrgicas faz-se necessário que estudos científicos imparciais, com metodologia meticulosa e amostra significante, e com um longo período de acompanhamento sejam realizados, assim como este trabalho se propôs a fazer. As mudanças nesse conceito foram iniciadas, mas ainda há um grande caminho a ser percorrido principalmente em relação às indicações da técnica discutida no presente trabalho.

 

 

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